Retinal vein and artery occlusion as the first manifestation of primary antiphospholipid syndrome in a pediatric patient / Oclusão arterial e venosa como primeira manifestação da síndrome antifosfolipide primária em criança

ABSTRACT Antiphospholipid syndrome is an acquired autoimmune disease characterized by hypercoagulability associated with recurrent venous and arterial thromboembolism in the presence of antiphospholipid antibodies. Herein, we report a case of rapid sequential retinal vein and artery occlusion as the first manifestation of a primary antiphospholipid syndrome triggered by an acute Mycoplasma infection in a previously healthy 11-year-old patient. On day 1, ophthalmoscopy revealed a central retinal vein occlusion. The patient developed temporal branch retinal artery occlusion the next day. On day 3, a central retinal artery occlusion was observed. Serum lupus anticoagulant, immunoglobulin (Ig) G anticardiolipin, IgG anti-β2-glycoprotein 1 antibody, and Mycoplasma pneumoniae IgM antibody levels were increased. Thus, retinal vascular occlusions can be the first manifestation of primary antiphospholipid syndrome. Although it may not improve visual prognosis, prompt diagnosis and treatment are essential to avoid further significant morbidity.

RESUMO A síndrome antifosfolipide é uma doença autoimune adquirida caracterizada por hipercoagulabilidade associada a tromboembolismo venoso e arterial recorrente na presença de anticorpos antifosfolipídicos. Aqui, relatamos um caso clínico de oclusão sequencial de veia e artéria da retina como primeira manifestação de uma síndrome antifosfolipíde primária desen­cadeada por uma infeção aguda por Mycoplasma num paciente de 11 anos previamente saudável. No primeiro dia, a oftalmoscopia revelou uma oclusão da veia central da retina. No dia seguinte, o paciente desenvolveu uma oclusão do ramo temporal da artéria central da retina. No terceiro dia, uma oclusão da artéria central da retina foi diagnosticada. Os níveis de anticoagulante lúpico sérico, anticorpos IgG anticardiolipina e IgG anti-β2-glicoproteína 1 e anticorpos IgM para Mycoplasma pneumoniae estavam aumentados. As oclusões vasculares retinianas podem ser a primeira manifestação da síndrome antifosfolipíde primária. Apesar do prognóstico visual ser reservado, o seu diagnóstico e o tratamento imediatos são essenciais para evitar outras morbilidades associadas.

Manifestaciones clínicas "no criterio" del Síndrome Antifosfolipídico. Presentación de una cohorte nacional

Introducción: El síndrome antifosfolipídico (SAF) es una afección de origen autoinmune caracterizada por trombosis, pérdidas fetales recurrentes y anticuerpos antifosfolipídicos (aFL). Existen manifestaciones clínicas no contempladas en los criterios clasificatorios, que se denominan manifestaciones no criterio. Objetivo: Analizar las manifestaciones clínicas del SAF, enfatizando las manifestaciones no criterio y su relación con el perfil de autoanticuerpos en un hospital general de Montevideo, Uruguay. Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de las historias clínicas de pacientes con diagnóstico definitivo o sospecha de SAF en un servicio de medicina ambulatoria de enfermedades autoinmunes, en el Hospital Maciel, asistidos entre el 2010 y 2019. Resultados: Se incluyeron 78 pacientes, con edad media de 50,3 ± 14,5 años, 69 (88,5%) correspondió a sexo femenino. Cuarenta y seis (59,0%) pacientes presentaron SAF secundario, de los cuales 28 (35,9%) asociaron LES. La trombosis venosa de miembros inferiores fue la manifestación más frecuente (51,3%). Dieciocho (24,0%) pacientes presentaron trombosis arteriales en forma de accidente cerebrovascular. Cincuenta y nueve (75.6%) casos presentaron, además de las manifestaciones clasificatorias, alguna de las manifestaciones "no criterio" y éstas se manifestaron de forma aislada en 10 (12.8%) pacientes. Las manifestaciones no clasificatorias más frecuentes fueron artralgias, livedo reticularis, migraña y trombocitopenia. Se observó una asociación significativa entre la presencia de anti-ß2GPI con manifestaciones cutáneas y de trombocitopenia con al menos una manifestación trombótica. Conclusiones: Las manifestaciones "no criterio" del SAF se presentaron en casi 3 de cada 4 casos, frecuencia similar a la observada en otras series. La presencia aislada de manifestaciones "no criterio" podrían hacer sospechar un SAF y en algunos casos, conducir a la solicitud de anticuerpos.

Introduction: Antiphospholipid syndrome (APS) is an autoimmune condition characterized by thrombosis, recurrent fetal loss, and antiphospholipid antibodies. There are clinical manifestations not contemplated in the classification criteria, which are called non-criterion manifestations. Objective: To analyze the clinical manifestations of APS, emphasizing the non-criterion manifestations and their relationship with the autoantibody profile in a general hospital in Montevideo, Uruguay. Methods: A retrospective analysis of the medical records of patients with a definitive or suspected diagnosis of APS in an outpatient medicine service for autoimmune diseases, at the Maciel Hospital, assisted between 2010 and 2019, was carried out. Results: 78 patients were included, with a mean age of 50.3 +/- 14.5 years, 69 (88.5%) were female. Forty-six (59.0%) patients presented secondary APS, of which 28 (35.9%) associated SLE. Venous thrombosis of the lower limbs was the most frequent manifestation (51.3%). Eighteen (24.0%) patients presented arterial thrombosis in the form of cerebrovascular accident. Fifty-nine (75.6%) cases presented, in addition to the classification manifestations, some of the "non-criterion" manifestations and these manifested in an isolated way in 10 (12.8%) patients. The most frequent non-classifying manifestations were arthralgia, livedo reticularis, migraine and thrombocytopenia. A significant association was observed between the presence of anti-ß2GPI with cutaneous manifestations and thrombocytopenia with at least one thrombotic manifestation. Conclusions: Non-criterion manifestations of APS occurred in almost 3 out of 4 cases, a frequency similar to that observed in other series. The isolated presence of "non-criterion" manifestations could lead to suspicion of APS and, in some cases, lead to the request for antibodies.

Introdução: A síndrome antifosfolipídica (SAF) é uma doença de origem auto-imune caracterizada por trombose, perdas fetais recorrentes e anticorpos antifosfolípidos (aFL). Existem manifestações clínicas não abrangidas pelos critérios de classificação, que são designadas por manifestações não-critério. Objetivo: Analisar as manifestações clínicas da SAF, enfatizando as manifestações não-critério e sua relação com o perfil de auto-anticorpos em um hospital geral de Montevidéu, Uruguai. Métodos: Foi realizado um estudo retrospectivo dos prontuários de pacientes com diagnóstico definitivo ou suspeita de SAF em um serviço ambulatorial de doenças autoimunes do Hospital Maciel, atendidos entre 2010 e 2019. Resultados: Foram incluídos 78 pacientes, com idade média de 50,3 +/- 14,5 anos, sendo 69 (88,5%) do sexo feminino. Quarenta e seis (59,0%) pacientes apresentavam PFS secundária, dos quais 28 (35,9%) tinham LES associado. A trombose venosa dos membros inferiores foi a manifestação mais frequente (51,3%). Dezoito (24,0%) doentes apresentaram trombose arterial sob a forma de acidente vascular cerebral. Cinquenta e nove (75,6%) casos apresentaram, para além das manifestações classificatórias, algumas das manifestações "não-critério" e estas manifestações foram isoladas em 10 (12,8%) doentes. As manifestações não classificatórias mais frequentes foram artralgias, livedo reticularis, enxaqueca e trombocitopenia. Foi observada uma associação significativa entre a presença de anti-ß2GPI com manifestações cutâneas e trombocitopenia com pelo menos uma manifestação trombótica. Conclusões: As manifestações "não-critério" de SAF ocorreram em quase 3 de cada 4 casos, frequência semelhante à observada noutras séries. A presença isolada de manifestações "não-critério" pode levantar a suspeita de SAF e, nalguns casos, levar à pesquisa de anticorpos.

Retinal ischemia as the first manifestation of antiphospholipid antibody syndrome / Isquemia retiniana como primeira manifestação da síndrome do anticorpo antifosfolipídio

ABSTRACT Antiphospholipid antibody syndrome (APS) is characterized by the development of venous and/or arterial thrombosis and by gestational morbidity (recurrent fetal losses) in the presence of antiphospholipid antibodies. We report the case of a 38-year-old woman who was diagnosed with primary APS from thromboembolic abnormalities in the retinal periphery that led to retinal ischemia. The aim of this study is to share with physicians and medical undergraduates an atypical manifestation of the syndrome that is the most common acquired thrombophilia, that should be part of the diagnostic routine of all clinical specialties.

RESUMO A síndrome do anticorpo antifosfolipídio (SAAF) caracteriza-se pelo desenvolvimento de tromboses venosas e/ou arteriais e pela morbidade gestacional (perdas fetais recorrentes) na presença de anticorpos antifosfolipídicos. Foi relatado o caso de uma paciente de 38 anos que foi diagnosticada com SAAF primária, a partir de alterações tromboembólicas na periferia da retina, que levaram à isquemia retiniana. O objetivo desse estudo é compartilhar com médicos e acadêmicos de medicina uma manifestação atípica da síndrome que é a trombofilia adquirida mais comum, devendo fazer parte da rotina diagnóstica de todas as especialidades clínicas.

Non-criteria Antiphospholipid Antibodies: a narrative review

SUMMARY The 2006 Revised Sapporo Classification Criteria for Definite Antiphospholipid Syndrome included as laboratory criteria the tests for antiphospholipid antibodies whose accuracy was regarded as satisfactory according to the evidence available at that time. In practice, however, the sensitivity and specificity of these "criteria" of antiphospholipid antibodies are sometimes insufficient for identifying or ruling out antiphospholipid syndrome. It has been studied whether the accuracy of the laboratory diagnosis of the syndrome could be improved by testing for non-criteria antiphospholipid antibodies. In this work, we review evidence on the clinical associations and diagnostic value of the most commonly studied non-criteria antibodies, namely: antiphosphatidylethanolamine, anti-annexin A5, anti-prothrombin, anti-phosphatidylserine/prothrombin complex, IgA anticardiolipin, and IgG anti-domain I of the β2 glycoprotein antibodies.

RESUMO A classificação de Sapporo revisada para a síndrome antifosfolipídica definida de 2006 incluiu como critérios laboratoriais aqueles testes para anticorpos antifosfolípides cuja acurácia era considerada satisfatória de acordo com a evidência então disponível. Porém, na prática, a sensibilidade e especificidade desses anticorpos antifosfolípides "critério" são por vezes insuficientes para identificar ou descartar a síndrome antifosfolípide. Tem-se estudado se a acurácia do diagnóstico laboratorial da síndrome poderia ser melhorada por meio da testagem de anticorpos antifosfolípides não critério. Neste trabalho revisamos a evidência a respeito das associações clínicas e valor diagnóstico dos anticorpos não critério mais estudados, nomeadamente: anticorpos antifosfatidiletanolamina, antianexina A5, antiprotrombina, anticomplexo fosfatidilserina/protrombina, IgA anticardiolipina e IgG antidomínio I da anti-β2 glicoproteína I.

Acidente vascular encefálico isquêmico devido à síndrome do anticorpo antifosfolípide em paciente lúpica - um relato de caso / schemic stroke due to antiphospholipid syndrome in a lupus patient - a case report

RESUMO: Lúpus eritematoso sistêmico é uma doença de origem autoimune que apresenta um amplo espectro de manifestações clínicas causadas pelo estado inflamatório crônico. A associação com a síndrome do anticorpo antifosfolípide ocorre em aproximadamente 36% dos pacientes lúpicos. Nesses pacientes, a doença de base e o uso crônico de corticosteroides contribuem para aterosclerose acelerada, uma complicação que agrega risco cardiovascular. Relatamos um caso de acidente vascular encefálico em paciente de 25 anos portadora de lúpus eritematoso sistêmico e síndrome do anticorpo antifosfolípide. (AU)

ABSTRACT: Systemic lupus erythematosus is an autoimmune disease that presents a wide spectrum of clinical manifestations caused by the chronic inflammatory state. Association with antiphospholipid antibody syndrome occurs in approximately 36% of lupus patients. In these patients, the underlying disease and the chronic use of corticosteroids contribute to accelerated atherosclerosis, a complication that adds increased cardiovascular risk. We report a case of stroke in a 25-year-old patient with systemic lupus erythematosus and antiphospholipid antibody syndrome. (AU)

Primary antiphospholipid syndrome in a hemodialysis patient with recurrent thrombosis of arteriovenous fistulas / Síndrome antifosfolípide primária em paciente em hemodiálise com trombose recorrente de fístulas arteriovenosas

ABSTRACT Introduction: The antiphospholipid syndrome is a systemic autoimmune disease defined by recurrent vascular and/or obstetrical morbidity that occurs in patients with persistent antiphospholipid antibodies. Case presentation: A patient on hemodialysis with a primary antiphospholipid syndrome presented with recurrent vascular access thrombosis, obstetrical complications, and positive lupus anticoagulant. The patient had multiple arteriovenous fistulas that failed due to thrombosis. The obstetrical morbidity was defined by one miscarriage at the 7th week of gestation and a pregnancy complicated by pre-eclampsia with preterm delivery at the 28th week of gestation. A thorough thrombophilia screening confirmed the presence of antiphospholipid antibody. Lupus anticoagulant was present in plasma, measured on two occasions 12 weeks apart. Conclusion: Thrombophilias are inherited or acquired predispositions to vascular thrombosis and have been associated with thrombosis of the arteriovenous fistula. Patients on hemodialysis with recurrent vascular access thrombosis and presence of thrombophilia should be evaluated about the need for anticoagulant therapy with a vitamin K antagonist.

RESUMO Introdução: A síndrome antifosfolipídica é uma doença autoimune sistêmica definida por morbidade vascular e/ou obstétrica, recorrente, que acomete pacientes com anticorpos antifosfolípides persistentes. Apresentação do caso: Uma paciente em hemodiálise com síndrome antifosfolípide primária apresentou trombose recorrente do acesso vascular, complicações obstétricas e anticoagulante lúpico positivo. A paciente apresentava múltiplas fístulas arteriovenosas que falharam devido à trombose. A morbidade obstétrica foi definida por um aborto espontâneo na 7ª semana de gestação e uma gravidez complicada por pré-eclâmpsia com parto prematuro na 28ª semana de gestação. Um rastreamento completo de trombofilia confirmou a presença de anticorpo antifosfolípide. O anticoagulante lúpico estava presente no plasma, medido em duas ocasiões, com 12 semanas de intervalo. Conclusão: As trombofilias são predisposições hereditárias ou adquiridas para trombose vascular e têm sido associadas à trombose da fístula arteriovenosa. Pacientes em hemodiálise com trombose recorrente de acesso vascular e presença de trombofilia devem ser avaliados quanto à necessidade de terapia anticoagulante com um antagonista da vitamina K.

Antiphospholipid syndrome and neurofibromatosis type I: a coincidence or new association? / Síndrome antifosfolípide e neurofibromatose tipo I: uma coincidência ou nova associação?

ABSTRACT - Numerous studies have reported on structural vascular anomalies and ischemia associated with neurofibromatosis type 1 that are thought to stem from dysfunction of neurofibromin, the neurofibromatosis type 1 protein. Documented cases of associated antiphospholipid syndrome fulfilling the accepted diagnostic criteria are exceptionally rare, with only three cases reported in the literature. Here, we report on a patient with neurofibromatosis type 1 and a history of spontaneous abortions presenting with sudden vision loss in the right eye and swelling of the optic nerve head. Fluorescein angiography indicated anterior ischemic optic neuropathy. Brain magnetic resonance imaging revealed findings consistent with left cavernous sinus meningioma. Serologic testing demonstrated persistently elevated anti-b2-glycoprotein antibodies. Her findings suggested antiphospholipid syndrome with concomitant clinical and laboratory evidence of antiphospholipid syndrome: frequent abortions, a vaso-occlusive episode, and persistently elevated antiphospholipid syndrome antibodies. To our knowledge, this case represents the first neuro-ophthalmic manifestation of antiphospholipid syndrome associated with neurofibromatosis type 1.

RESUMO - Inúmeros estudos têm relatado anomalias vasculares estruturais e isquemia associada com à neurofibromatose tipo 1 que, acredita-se, resultam da disfunção da neurofibromina, a proteína tipo 1 da neurofibromatose. Casos documentados de síndrome antifosfolípide associada que atendem aos critérios diagnósticos aceitos são excepcionalmente raros, com apenas três casos relatados na literatura. Aqui, relatamos um paciente com neurofibromatose tipo 1 e histórico de abortos espontâneos apresentando perda repentina de visão no olho direito e edema de cabeça do nervo óptico. A angiofluoresceínografia indicou neuropatia óptica isquêmica anterior. Ressonância magnética cerebral revelou achados compatíveis com meningioma do seio cavernoso esquerdo. O teste sorológico demonstrou anticorpos anti-b2 glicoproteína persistentemente elevados. Seus achados sugerem síndrome antifosfolípide com evidências clínicas e laboratoriais concomitantes de síndrome antifosfolipídica: abortos frequentes, episódio vaso-oclusivo e anticorpos antifosfolípides persistentemente elevados. Pelo nosso conhecimento, este caso pode representar a primeira manifestação neuro-oftálmica da síndrome antifosfolípide associada à neurofibromatose tipo 1.

Consensus on the investigation of thrombophilia in women and clinical management / Consenso sobre a investigação de trombofilia em mulheres e manejo clínico

ABSTRACT Objective To standardize the investigation and clinical management of women with laboratory and/or clinical abnormalities suggestive of thrombophilia, in order to optimize antithrombotic approach and indication of laboratory tests. Methodology A discussion was carried out among 107 physicians (gynecologists/obstetricians, hematologists and vascular surgeons) present at a forum held at the Hospital Israelita Albert Einstein, in São Paulo (SP), Brazil. As a minimum criterion, 80% agreement was established in the voting to each recommendation of conduct in the final document. The cases in which there was agreement below 80% were discussed again, reaching a consensual agreement of conduct for the document writing. Conclusion The standardization of an institutional consensus of suggestions of clinical approach contributes to a better management of the group to be evaluated and minimizes risks of intercurrent events. This was the first national consensus on the investigation of thrombophilia in women.

RESUMO Objetivo Padronizar a investigação e o manejo clínico de mulheres com anormalidades clínicas e exames laboratoriais sugestivos de trombofilia, para melhorar a abordagem antitrombótica e otimizar a indicação de exames laboratoriais. Metodologia Foi conduzida discussão incluindo 107 médicos (ginecologistas/obstetras, hematologistas e cirurgiões vasculares) participantes de um fórum realizado no Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo (SP). Como critério mínimo, estabeleceu-se concordância de 80% em votação para cada recomendação de conduta registrada em documento como diretrizes finais. Os casos em que a concordância esteve abaixo de 80% foram rediscutidos, para definir consenso na conduta. Conclusão A padronização e o estabelecimento de consenso institucional, com sugestões para abordagem clínica, contribui para melhorar o manejo do grupo a ser avaliado e minimizar os riscos de intercorrências. Este foi o primeiro consenso nacional sobre investigação de trombofilia em mulheres.

Cognitive and psychiatric changes as first clinical presentation in Sneddon Syndrome / Alterações cognitivas e psiquiátricas como primeira apresentação clínica na Síndrome de Sneddon

ABSTRACT Sneddon syndrome (SS) is a rare progressive non-inflammatory thrombotic vasculopathy affecting small/medium-sized blood vessels of unknown origin. It is strongly associated with the presence of antiphospholipid antibodies (AA). The presence of livedo reticularis and cerebrovascular disease are hallmark features. The condition is far more common in young women. We report a case of SS in a 43 year-old male with a two-year history of progressive cognitive impairment consistent with dementia syndrome, and major personality changes, besides livedo reticularis and cerebral angiographic pattern of vasculitis. AA were borderline. The recognition of skin blemishes that precede strokes should raise the hypothesis of SS. AA are elevated in more than half of cases, but their role in the pathogenesis or association of positive antibodies and SS remains unclear. Dementia syndrome in young patients should be extensively investigated to rule out reversible situations. Typical skin findings, MRI and angiography may aid diagnosis.

RESUMO A síndrome de Sneddon (SS) é uma vasculopatia trombótica não inflamatória progressiva rara que afeta os vasos sanguíneos de pequeno e médio tamanho com origem desconhecida. Está fortemente associada à presença de anticorpos antifosfolipídios (AA). A presença de livedo reticularis e doença cerebrovascular são a marca registrada. É muito mais comum em mulheres jovens. Relatamos um caso de SS em um homem de 43 anos de idade com dois anos de história de comprometimento cognitivo progressivo compatível com síndrome demencial e mudanças graves de personalidade, além de livedo reticular e padrão angiográfico cerebral de vasculite. AA eram limítrofes. O reconhecimento das manchas da pele que precedem eventos isquêmicos cerebrovasculares deve reforçar a hipótese de SS. Os AA são elevados em mais da metade dos casos, mas seu papel na patogênese ou associação de anticorpos positivos e SS permanece obscuro. A síndrome demencial em pacientes jovens deve ser amplamente investigada para se descartarem situações reversíveis. Achados típicos da pele, ressonância magnética e angiografia podem ajudar no diagnóstico.

Retinopatia vaso-oclusiva por lúpus eritematoso sistêmico associada à síndrome do anticorpo antifosfolipídeo / Vaso-occlusive retinopathy by systemic lupus erythematosus associated with the antiphospholipid antibody syndrome

Resumo Relatar um caso de paciente com Retinopatia vaso-oclusiva por Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) associado à Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo (SAF), que se iniciou com um quadro de anemia hemolítica autoimune acompanhado por baixa visual súbita monocular. Poucos casos foram descritos na literatura nacional e mundial em que o LES se manifeste primeiramente com alterações oculares. O screening dos Anticorpos antifosfolípideos (APAs) é de suma importância para pacientes com retinopatia lúpica para que seja instituída a terapia imediata com anticoagulantes como forma de prevenir a trombose vascular, o que piora o prognóstico visual.

Abstract To report the case of a patient with vaso-occlusive retinopathy due to systemic lupus erythematosus (SLE) associated with antiphospholipid antibody syndrome (APAS), which started with signs and symptoms of autoimune hemolytic anemia accompanied by sudden monocular visual loss. Few cases of SLE manifestation primarily involving ocular changes have been reported in the Brazilian and international literature. Screening for antiphospholipid antibodies is of the greatest importance for patients with lupus retinopathy, so that immediate therapy with anticoagulants may be instituted in order to prevent vascular thrombosis, which worsens the visual prognosis.

Serum markers thrombophilia in pregnant women with Systemic Lupus Erythematosus / Marcadores Séricos para Trombofilia em Gestantes com Lúpus Eritematoso Sistêmico

Abstract Objectives: to determine the frequency of serum markers for hereditary and acquired thrombophilia and their association with pregnancy in women with Systemic Lupus Erythematosus (SLE). Methods: a case-control study was conducted among 25 pregnant women with SLE (study group) and 32 pregnant women without known disease and with at least one previous pregnancy (control group). The presence of antiphospholipid antibodies and hereditary thrombophilia were examined in both groups. We used the y2 Test with Yates correction or Fisher's Exact Test to verify the associations and calculate the relative risk. Results: thrombophilia was present in 72.0% of pregnant women with SLE and in 6.0% of patients in the control group. A significant association was found between the presence of SLE and serum markers for hereditary thrombophilia / antiphospholipid antibodies (p<0.05). The relative risks for antiphospholipid antibodies were 13.20 (ICR95%= 1.81 - 96.46) in pregnant women with SLE, 7.26 (CI95%= 1.77 - 29.86) for the presence of serum markers of hereditary thrombophilia and 7.92 (CI95%= 2.62 - 3.94) for the presence of hereditary thrombophilia and/or antiphospholipid antibodies. Conclusions: the identification of markers for hereditary and/or acquired thrombophilia in pregnant women with lupus may be clinically useful to determine which patients have a higher risk of obstetric complications.

Resumo Objetivos: determinar a frequência e a associação ente LES em gestantes e a ocorrência de marcadores séricos para trombofilias hereditárias e adquiridas no grupo de gestantes estudadas. Métodos: foi realizado estudo caso-controle com 25 gestantes portadoras de Lúpus Eritematoso Sistêmico (grupo estudo) e 32 gestantes sem doença conhecida, com pelo menos uma gestação anterior (grupo controle). A presença de anticorpos antifosfolípides e trombofilia hereditária foi examinada em ambos os grupos. Utilizamos o Teste y2 com correção de Yates ou Teste Exato de Fisher para verificar as associações e calcular o risco relativo. Resultados: verificou-se a presença de trombofilias em 72,0% das gestantes portadoras de LES e em 6,0% das pacientes do grupo controle. Encontrou-se significante associação entre a presença de LES em gestantes e marcadores séricos para trombofilias hereditárias/anticorpos antifosfolípides (p<0,05). Identificou-se risco relativo para presença de anticorpos antifosfolípides de 13,20 (1,81<RR<96,46) em gestantes portadoras de LES, 7.26 (IC95%=1.77-29.86) para presença de marcadores séricos de trombofilias hereditárias e de 7.92 (IC95%= 2.62 - 23.94) considerando a presença de trombofilias hereditárias e/ou presença de anticorpos antifosfolípides. Conclusões: a identificação de marcadores para trombofilia hereditária e/ou adquirida em gestantes com lúpus pode ser clinicamente útil para determinar quais pacientes apresentam maior risco de complicações obstétricas.

Update on antiphospholipid antibody syndrome / Atualização da síndrome do anticorpo antifosfolípide

Summary Antiphospholipid syndrome (APS) is an autoimmune disease characterized by antiphospholipid antibodies (aPL) associated with thrombosis and/or pregnancy morbidity. Most APS events are directly related to thrombotic events, which may affect small, medium or large vessels. Other clinical features like thrombocytopenia, nephropathy, cardiac valve disease, cognitive dysfunction and skin ulcers (called non-criteria manifestations) add significant morbidity to this syndrome and represent clinical situations that are challenging. APS was initially described in patients with systemic lupus erythematosus (SLE) but it can occur in patients without any other autoimmune disease. Despite the autoimmune nature of this syndrome, APS treatment is still based on anticoagulation and antiplatelet therapy.

Resumo A síndrome antifosfolipídide (APS) é uma doença autoimune caracterizada por tromboses e morbidade gestacional associadas à positividade de antiphospholipid antibodies (aPL). A maioria das manifestações da APS está diretamente relacionada aos eventos trombóticos, que podem afetar pequenos, médios ou grandes vasos. Outras manifestações como trombocitopenia, nefropatia, valvulopatia, disfunção cognitiva e úlceras cutâneas (chamadas de manifestações não critérios) agregam significativa morbidade e muitas vezes são refratárias ao tratamento convencional. Embora tenha sido inicialmente descrita em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES), a síndrome antifosfolípide também pode ocorrer em pacientes sem outras doenças autoimunes associadas. Apesar do caráter autoimune dessa síndrome, o tratamento da APS ainda é baseado na anticoagulação e na antiagregação plaquetária.

Therapeutic plasma exchange in rheumatic diseases: a university hospital experience / Troca plasmática terapêutica em doenças reumáticas: a experiência de um hospital universitário

Abstract Introduction: Each day, evidence accumulates related to the use of therapeutic plasma exchange (TPE) in patients with rheumatic diseases. San Ignacio University Hospital has recorded all of the TPE sessions performed by the institution's apheresis group. Objective: To describe the TPE experience of patients with rheumatologic diseases in a hospital setting. Methods: Descriptive, observational, retrospective analysis. This study included analyses of the TPE sessions that were performed in patients with rheumatic diseases from November 2009 to November 2013. Results: The apheresis group performed 136 sessions in 27 patients. The mean patient age was 43 years (SD 18.5), and 59.3% of the patients were female. Regarding the diagnosis, the most frequents ones where: ANCA-associated vasculitis followed by systemic lupus erythematosus and catastrophic antiphospholipid syndrome. The average number of sessions per patient was 5 (SD 1.8), and the average plasma exchange per patient was 1.3 plasma volume replacement units. The most used replacement solution was frozen fresh plasma (FFP; 63.2% of the sessions). Of all the sessions, 4.4% presented complications, and the majority of the complications were related to vascular access. Fifteen patients required renal replacement therapy (RRT) secondary to the same cause that created the need for TPE, 3 patients required RRT due to causes other than the TPE diagnostic intervention and 1 patient had undergone chronic dialysis. Conclusions: TPE is a therapeutic alternative that is needed for the management of patients with rheumatic diseases with renal involvement and those who are refractory to conventional management. Our clinical results were in agreement with the global literature.

Resumo Introdução: Diariamente acumulam-se evidências relacionadas com o uso da troca plasmática terapêutica (TPT) em pacientes com doenças reumáticas. O Hospital Universitário San Ignacio registrou todas as sessões de TPT feitas pelo grupo de aférese dessa instituição. Objetivo: Descrever a experiência do Hospital Universitário San Ignacio na TPT em pacientes com doenças reumatológicas. Métodos: Análise observacional, retrospectiva, descritiva. Incluiu análises das sessões de TPT feitas em pacientes com doenças reumáticas de novembro de 2009 a novembro de 2013. Resultados: O grupo de aférese fez 136 sessões em 27 pacientes. A idade média foi de 43 anos (DP 18,5) e 59,3% eram do sexo feminino. Quanto ao diagnóstico, os mais frequentes foram: vasculite associada ao anticorpo anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) seguida de lúpus eritematoso sistêmico e síndrome antifosfolipídica catastrófica. A quantidade média de sessões por paciente foi de cinco (DP 1,8) e a média de troca plasmática por paciente foi de 1,3 unidade de substituição do volume de plasma. A solução de substituição mais usada foi o plasma fresco congelado (PFC, 63,2% das sessões). De todas as sessões, 4,4% apresentaram complicações, a maioria delas relacionadas com o acesso vascular. Quinze pacientes necessitaram de terapia de substituição renal (TSR) secundária à mesma causa que levou à necessidade de TPT; três pacientes necessitaram de TSR em decorrência de outras causas além da intervenção diagnóstica de TPT e um paciente tinha sido submetido à diálise crônica. Conclusões: A TPT é uma opção terapêutica necessária para o manejo de pacientes com doenças reumáticas com envolvimento renal e daqueles que são refratários ao tratamento convencional. Os resultados clínicos do presente estudo estão de acordo com o que é encontrado na literatura global.

Correlação entre a síndrome antifosfolipídica e a crioglobulinemia: série de quatro casos e revisão da literatura / The correlation between antiphospholipid syndrome and cryoglobulinemia: case series of 4 patients and review of the literature

Resumo Introdução: A crioglobulinemia é uma vasculite de pequenos vasos mediada por imunocomplexos que normalmente envolvem a pele, os rins e os nervos periféricos. A síndrome antifosfolipídica (SAF) é um transtorno da hipercoagulabilidade autoimune que provoca trombose dos vasos sanguíneos. Pode se manifestar como um distúrbio microtrombótico que afeta múltiplos órgãos, denominado SAF catastrófica. Objetivo: Esta série de casos objetiva descrever os desafios de diagnóstico e tratamento que surgem quando esses dois graves transtornos estão presentes simultaneamente no mesmo paciente. Métodos: Foram descritos quatro pacientes internados em nosso hospital em decorrência de danos graves a múltiplos órgãos mediados pela vasculite crioglobulinêmica com SAF concomitante. Resultados: As manifestações clínicas incluíram úlceras de perna, livedo reticular, insuficiência renal e neuropatia periférica. As etiologias sugeridas para a combinação de síndromes foram a hepatite C, o lúpus eritematoso sistêmico e a doença mieloproliferativa retal associada a linfoma de zona marginal tipo células B. Todos os pacientes foram tratados com anticoagulantes, altas doses de corticosteroides, rituximabe, gamaglobulinas intravenosas e troca de plasma. Conclusão: A rara associação entre a SAF grave ou catastrófica e a crioglobulinemia deve ser considerada por médicos que atendem pacientes com isquemia ou necrose de múltiplos órgãos.

Abstract Background: Cryoglobulinemia is an immune-complex-mediated small vessel vasculitis that classically involves the skin, kidneys and peripheral nerves. Antiphospholipid syndrome (APS) is an autoimmune hypercoagulable disorder which causes blood vessel thrombosis. It can present as a multi-organ microthrombotic disorder which is called catastrophic APS. Objective: In this case series we aim to describe the diagnostic and management challenges that arise when these two severe disorders simultaneously present in the same patient. Methods: We describe four patients who were admitted to our hospital due to multi-organ life threatening damage mediated by cryoglobulinemic vasculitis with concurrent APS. Results: Clinical manifestations included leg ulcers, livedo reticularis, renal failure, and peripheral neuropathy. Suggested etiologies for the combined syndromes were hepatitis C, systemic lupus erythematosus and myeloproliferative disease rectal maltoma. All of our patients were treated with anticoagulation, high-dose corticosteroids, rituximab, intravenous gammaglobulins and plasma exchange. Conclusion The rare association of severe or catastrophic APS with cryoglobulinemia in patients should be considered by physicians who treat patients with multi-organ ischemia or necrosis.

Lúpus eritematoso sistêmico e gravidez: uma revisão da literatura / Lupus erythematosus and pregnancy: a review of the literature

INTRODUÇÃO: O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune, crônica, com envolvimento variável dos órgãos, principalmente pele e articulações, que afeta, predominantemente, mulheres jovens em idade reprodutiva associação do lúpus eritematoso sistêmico e gravidez é relativamente frequente, uma vez que não há diminuição da fertilidade nas pacientes. OBJETIVOS: Revisar as evidências disponíveis na literatura a cerca das situações clínicas e complicações que podem ocorrer durante o período gestacional de pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, como a Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAF), a nefrite lúpica e o lúpus neonatal, a correlação entre a atividade do lúpus eritematoso sistêmico e a gravidez, além do uso de medicamentos no período da gestação. MÉTODOS: Foram utilizados banco de dados da Medline, Lilacs, Conchrane, Science Direct e PubMed, fazendo a seleção de artigos de revisão e estudos clínicos randomizados. Foram selecionados 23 artigos dos últimos 10 anos, sendo 21 na língua inglesa e 2 na língua portuguesa, seguindo a classificação Qualis (Capes): A1, A2 e B1. RESULTADOS: Estudos demonstraram a o impacto negativo da gravidez sobre a atividade da doença. Abortamento, natimorto, bebês pequenos para a idade gestacional, prematuridade e pré-eclâmpsia são as principais complicações que podem ocorrer na gestação de paciente com lúpus eritematoso sistêmico. As principais complicações relacionadas à Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide relatadas na literatura foram aborto fetal precoce, início precoce de pré-eclâmpsia, retardo do crescimento intrauterino, descolamento prematuro da placenta e parto prematuro. Em relação aos medicamentos, os estudos apontam para a necessidade do uso da aspirina e da heparina de baixo peso molecular para a profilaxia de complicações da Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide na gravidez, além do uso dos corticosteroides fluorados para o tratamento da doença em atividade. O uso da hidroxicloroquina em caso de atividade da doença durante a gestação também está indicado. Foram encontradas divergências quanto ao uso da azatioprina e da ciclofosfamida, havendo consenso quanto à contraindicação do metotrexato. CONCLUSÃO: A exacerbação do lúpus eritematoso sistêmico ocorre principalmente quando a doença não está bem controlada, sendo importante o aconselhamento destas pacientes, para que a concepção ocorra apenas quando o lúpus eritematoso sistêmico estiver inativo por pelo menos seis meses. O lúpus A nefrite lúpica, o lúpus neonatal e Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide são condições que podem estar presentes em gestação de paciente com lúpus eritematoso sistêmico. A hidroxicloroquina não deve ser interrompida para que não haja exacerbação da doença. A maioria dos imunossupressores, como o metrotrexato e a ciclofosfamida, são contraindicados na gravidez.

INTRODUCTION: The systemic lupus erithematosus (SLE) is a autoimmune disease, chronic, with variable involvement of organs, especially skin and joints, which predominantly affects young women of reproductive age. The association of Systemic Lupus Erithematosus and pregnancy is relatively frequent, since there is no decrease in patients fertility. GOALS: Review the evidence in the literature about the clinical situations and complications that can occur during pregnancy in patients with Systemic Lupus Erithematosus, like the Antiphospholipid Antibody Syndrome (APS), thelupus nephritis and the neonatal lupus, the correlation between the activity of lupus and pregnancy, besides the use of drugs in the period of gestation. METHODS: Were used database from Medline, Lilacs, Cochrane, Science Direct and PubMed, making the selection of review articles and randomized clinical trials. Twenty-three articles were select, published over the past 10 years, with 21 in the English language and 2 in Portuguese, following the Qualis classification (Capes): A1, A2 e B1. RESULTS: Most articles show a negative impact of pregnancy on the disease activity. Abortion, stillbirth, small babies for the gestational age, preterm birth and preeclampsia are the major complications that may occur in pregnant patients with Systemic Lupus Erithematosus. Major complications related to APS in the literature were early miscarriage, early onset preeclampsia, intrauterine growth retardation, placental abruption and preterm delivery. Among medications used to treat Systemic Lupus Erithematosus and related diseases, aspirin and low molecular weight heparin may be used for the prophylaxis of complications of Antiphospholipid Antibody Syndrome and fluorinated corticosteroids for the reatment of disease activity. Hydroxychloroquine is also indicated to treat Systemic Lupus Erithematosus exacerbation during pregnancy. Differences were found, regarding the use of azathioprine and cyclophosphamide. However there is consensus regarding the contraindication of methotrexate. CONCLUSIONS: The exacerbation of Systemic Lupus Erithematosus occurs mainly when it is not well controlled. Being important the counseling of these patients that conception should occur at least after 6 months of inactivity. Nephritis, neonatal lupus and Antiphospholipid Antibody Syndrome are conditions that may be present in pregnant women with Systemic Lupus Erithematosus. Hydroxychloroquine should not be interrupted in order to prevent exacerbation of Systemic Lupus Erithematosus. The majority of immunosuppressive drugs such as cyclophosphamide and methotrexate, are contraindicated in pregnancy.

Anticorpos antifosfolipídeos em pacientes gravemente enfermos / Antiphospholipid antibodies in critically ill patients

Os anticorpos antifosfolipídeos são responsáveis por um amplo espectro de manifestações clínicas. A trombose venosa, arterial e microvascular, e casos graves e catastróficos são responsáveis por importante morbidade/mortalidade. Por meio da conexão dos sistemas imune, inflamatório e hemostático, é possível que esses anticorpos contribuam para o desenvolvimento de disfunções orgânicas e sejam associados com um pior prognóstico, tanto em curto quanto em longo prazos, em pacientes gravemente enfermos. Realizamos uma pesquisa do período entre janeiro de 2000 e fevereiro de 2013, utilizando a base de dados PubMed/MedLine, para avaliar a frequência de anticorpos antifosfolipídeos em pacientes gravemente enfermos e seu impacto nos desfechos desses pacientes. Encontramos apenas oito estudos originais envolvendo pacientes gravemente enfermos. Contudo, o desenvolvimento de anticorpos antifosfolipídeos parece ser frequente em pacientes gravemente enfermos, sendo porém necessários mais estudos para esclarecer seu papel patogênico e suas implicações na prática clínica.

Antiphospholipid antibodies are responsible for a wide spectrum of clinical manifestations. Venous, arterial and microvascular thrombosis and severe catastrophic cases account for a large morbidly/mortality. Through the connection between the immune, inflammatory and hemostatic systems, it is possible that these antibodies may contribute to the development of organ dysfunction and are associated with poor short and long-term prognoses in critically ill patients. We performed a search of the PubMed/MedLine database for articles written during the period from January 2000 to February 2013 to evaluate the frequency of antiphospholipid antibodies in critically ill patients and their impact on the outcomes of these patients. Only eight original studies involving critically ill patients were found. However, the development of antiphospholipid antibodies in critically ill patients seems to be frequent, but more studies are necessary to clarify their pathogenic role and implications for clinical practice.

Antiphospholipid syndrome: a clinical and laboratorial challenge / Síndrome do anticorpo antifosfolípide: um desafio clínico e laboratorial

Antiphospholipid syndrome (APS) is an acquired autoimmune thrombophilia characterized by the presence of a heterogeneous family of antibodies that bind to plasma proteins with affinity for phospholipid surfaces. The two major protein targets of antiphospholipid antibodies are prothrombin and β2-glycoprotein I (β2GPI). APS leads to aprothrombotic state, and it is characterized by the occurrence of arterial, venous or microvascular thrombosis or recurrent fetal loss. The diagnosis of APS is based on a set of clinical criteria and the detection of lupus anticoagulant (LA), anticardiolipin antibodies (ACA) or anti-β2GPI in plasma. Although laboratory tests are essential for APS diagnosis, these tests have limitations associated with the robustness, reproducibility and standardization. The standardization of diagnostic tests for detection of APLAs has been a challenge and a variety of results have been obtained using different commercial kits and in-house techniques. An increased sensitivity of the ELISA kits for detection of ACA effectively has contributed to APS diagnosis. However, the lack of specificity associated with a high number of false-positive results is a clinical and laboratorial challenge, since such results may lead to mistaken clinical decisions, such as prescription of oral anticoagulant, leading to the risk of hemorrhaging. Furthermore, clinicians are often unfamiliar with these tests and have difficulty interpreting them, requiring interaction between clinical and laboratory professionals in order to ensure their correct interpretation.

A síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) é uma trombofilia autoimune adquirida, caracterizada pela presença de uma família heterogênea de anticorpos que se ligam a proteínas plasmáticas com afinidade, por superfícies fosfolipídicas. As duas principais proteínas-alvo dos anticorpos antifosfolípides (AAF) são a protrombina e a β2-glicoproteína 1 (β2GP1). A SAAF está associada a um estado protrombótico e é clinicamente caracterizada pela ocorrência de trombose arterial, venosa ou microvascular ou perda fetal recorrente. O diagnóstico da SAAF é baseado em um conjunto de critérios clínicos e na detecção plasmática de anticoagulante lúpico (AL), anticorpo anticardiolipina (ACA) ou antiβ2GP1. Embora os testes laboratoriais sejam de fundamental importância para o diagnóstico da SAAF, eles apresentam limitações associadas à robustez, à reprodutibilidade e à padronização. A padronização de testes diagnósticos para a pesquisa de AAF tem sido um desafio, pois uma variedade de resultados pode ser obtida utilizando diferentes kits comerciais e técnicas in-house. Um aumento da sensibilidade dos kits de ELISA para a detecção do ACA contribuiu efetivamente para o diagnóstico da SAAF. No entanto, a falta de especificidade, associada a um número elevado de resultados falso-positivos, é um desafio clínico e laboratorial, uma vez que tais resultados podem levar a decisões clínicas erradas, como a prescrição de anticoagulante oral, levando ao risco de hemorragia. Além disso, os clínicos muitas vezes não estão familiarizados com esses testes e têm dificuldade em interpretá-los, sendo necessária a interação da clínica e dos profissionais do laboratório para assegurar sua correta interpretação.

Síndrome antifosfolípido catastrófico / Catastrophic antiphospholipid syndrome / Síndrome antifosfolípido catastrófico

Paciente de sexo femenino, 26 años de edad, con historia de Lupus eritematoso sistémico, Paniculitis lúpica y Síndrome antifosfolípido. Ingresa a urgencias por dos días de evolución, consistente en astenia, fiebre y sangrado profuso de úlceras en miembros inferiores. En el examen físico se encuentra edema generalizado y taquicardia, las pruebas solicitadas demuestran anormalidades en la coagulación, alteraciones en el complemento y en las enzimas hepáticas, se documenta la presencia de bacteriemia por Estreptococo spp, se hospitaliza y se inicia manejo antibiótico. Durante su estadía en el hospital presenta deterioro rápido y severo de su estado de salud y, a pesar del tratamiento, desarrolla una insuficiencia multiorgánica que la conduce a la muerte en tan solo siete días de iniciado el cuadro clínico.

Twenty-six-year-old, female patient with a clinical history of Systemic Lupus Erythematosus, Lupus Panniculitis, and Antiphospholipid Syndrome. She was admitted to the emergency room after two days of symptoms of asthenia, fever, and profuse bleeding from ulcers in the lower limbs. Physical examination revealed generalized edema and tachycardia. The requested tests showed coagulation abnormalities, alterations in the complement and liver enzymes. Presence of Streptococcus spp bacteremia was also determined. Patient was hospitalized and antibiotic treatment was started. While she was in the hospital, she required close monitoring, active and multidisciplinary management by the medical staff of the institution due to severe and rapid health deterioration. However, despite treatment, the patient developed multiple organ failure leading to death within only seven days of the beginning of the symptomatology.

Paciente de sexo feminino 26 anos de idade, com história de Lupus eritematoso Sistémico, Paniculitis Lúpica e Síndrome Antifosfolípido. Ingressa a urgências por dois dias de evolução, consistente em astenia, febre e sangrado profuso de úlceras em membro inferiores, ao exame físico se encontra edema generalizado e taquicardia, as provas solicitadas demonstram anormalidades na coagulação, alterações no complemento e nas enzimas hepáticas, documenta-se a presença de bacteriémica por Estreptococo spp, hospitaliza-se e se inicia manejo antibiótico. Durante seu estadia no hospital apresenta deterioração rápida e severo de seu estado de saúde, e apesar do tratamento, desenvolve uma insuficiência multiorgânica que a conduz à morte em tão só sete dias de iniciado o quadro clínico.

Síndrome antifosfolípide e dermatomiosite/polimiosite: uma rara associação / Antiphospholipid syndrome and dermatomyositis/polymyositis: a rare association

A associação entre a síndrome antifosfolípide e as miopatias inflamatórias idiopáticas tem sido raramente descrita na literatura. No presente trabalho relatamos dois pacientes com síndrome antifosfolípide diagnosticados com dermatomiosite ou polimiosite. Realizamos também uma revisão da literatura acerca dessa sobreposição de duas entidades autoimunes sistêmicas.

The association between antiphospholipid syndrome and idiopathic inflammatory myopathies has been rarely reported in the literature. In this paper we report two patients with antiphospholipid syndrome diagnosed with concomitant dermatomyositis or polymyositis. We also reviewed the literature on this overlapping of two systemic autoimmune entities.